핵심기본간호술! (1) 활력징후 측정

안녕하세요, 간호학과 학생 여러분! 

오늘은 핵심기본간호술 중 첫 번째! 활력징후 측정에 대해 프로토콜과 이론적 근거를 알아보겠습니다. 

 

환자의 상태를 가장 빠르고 정확하게 평가할 수 있는 방법인 활력징후 측정을 정확히 알아보고, 환자의 건강 상태를 모니터링하고 응급상황을 조기에 발견할 수 있도록 준비해 보겠습니다. 

이번 글에서는 [활력징후 측정]의 성취목표, 필요물품과 이론적 근거, 프로토콜까지 꼼꼼하게 정리해 볼게요! 

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▶ 활력징후(Vital Signs, V/S)란?

환자의 전반적인 건강 상태를 평가하느 가장 기본적인 간호 술기입니다.

활력징후는 혈압, 맥박, 호흡, 체온을 포함하여, 산소포화도(SpO₂)까지 포함하기도 합니다. 

 

수행난이도	하
수행시간	10분
성취목표	1) 체온, 맥박, 호흡, 혈압 측정방법을 정확하게 설명할 수 있다.  2) 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. 3) 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.
필요장비 및 물품	• 아네로이드 혈압계 • 청진기 • 초침이 있는 시계 • 전자 체온계/고막 체온계 (1회용 탐침 덮개) • 소독솜 • 트레이 • 손소독제 • 간호기록지

 

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[활력징후 측정] 수행절차 

 

	수행항목
1	물과 비누로 손위생을 실시한다.
2	필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다. (청진기, 체온계, 혈압계) ➡︎ "필요한 물품을 준비합니다."
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.  ➡︎ "안녕하십니까? 저는 학생 간호사 000입니다."
4	손소독제로 손위생을 실시한다.
5*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.  ➡︎ "환자분 성함과 생년월일이 어떻게 되십니까? 입원팔찌와 환자처방지 확인하겠습니다. 네000님 맞으시네요."
6	대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
7*	전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.  ➡︎ "체온을 겨드랑이에서 측정하겠습니다."
8	대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~”소리 등 해당 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.  ➡︎ "맥박을 측정하기 위해서 이불을 조금만 내리겠습니다."
10*	손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다. ➡︎ 손가락 끝이 가장 예민한 부위이므로 동맥의 박동을 감지할 수 있음 ➡︎ 엄지손가락은 맥박이 강해 맥박이 검진자의 손가락에서 느껴진 것인지 대상자의 손가락에서 느껴진 것인지 구별하기 어렵기 때문에 엄지손가락을 제외하고 2,3,4번째 손가락을 이용하여 측정함
11	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다. [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.  ➡︎ 맥박 사정 후, 대상자의 손목을 잡은 채 호흡을 측정하여, 대상자가 의식하여 호흡양상이 변하는 것을 방지함
12	체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
13	측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.
14	대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.  ➡︎ "불편하신 곳이 있으십니까? 30분 이내에 커피 등 카페인을 섭취하였거나 담배를 피웠거나, 운동을 하셨습니까?" ➡︎ 팔이 심장 높이보다 낮으면 혈압이 증가하고, 심장 높이보다 높으면 감소하기 때문에 혈압측정 시 상완을 심장 높이로 유지시킴
15*	팔오금 상완동맥 2-3cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.
16*	손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.
	※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 (15) 후에 먼저 시행 한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려 놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.  ➡︎ 혈압을 청진법으로 측정하기 전 촉진법으로 먼저 측정하는 이유는 청진상 차이가 있는 대상자의 수축기 혈압을 잘못 측정하는 것을 예방하기 위해 예상 수축기 혈압을 확인함  ➡︎ 수축기 혈압을 촉진법으로 먼저 측정한 후 15초 후 커프를 다시 감는 이유는 정맥이 충혈되는 것을 기다려 혈압이 높게 측정되지 않도록 기다리기 위함 (또는 혈관 손상 방지하기 위함)
17*	혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160~200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다. ※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.
18*	조절 밸브를 천천히 열어 1초의 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
19*	조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.  ➡︎ "(환자에게) 혈압은 120에 80입니다."
20	조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.
21	대상자의 환의를 정리한다.  ➡︎ "소매를 정리해 드리겠습니다."
22	측정한 혈압을 메모한다.
23	청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.
24	물과 비누로 손위생을 실시한다.
25	간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

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간호기록지 

 

날짜	시간	간호기록	sign
2025.03.10	14:00	"머리가 어지럽고 식은땀이 나요."라고 말함, V/S 150/80 - 88 - 22 - 37.0 측정됨.
		주치의 이00에게 알리고 30분 후 재측정 할 것에 대해 설명함 -------------------	SN 한얌얌

 

☆ 활력징후 적는 순서 : 혈압 - 맥박 - 호흡 - 체온 - (산소포화도) 

 

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마지막으로, 

활력징후 측정은 간호 실무에서 가장 기본적이면서도 중요한 스킬입니다. 

정확한 측정을 통해 환자의 상태 변화를 조기에 감지하고, 적절한 간호를 제공할 수 있도록 연습과 실습을 반복하는 것이 중요해요! 

 

다음 포스팅에서는 [경구투약] 핵심기본간호술로 돌아오겠습니다. 모두 파이팅!